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Alle Menschen machen Fehler und deshalb ist das fehlerlose Krankenhaus oder die Pflegeeinrichtung eine Utopie. Man kann Fehler und deren Folgen nur minimieren. Inzwischen weiß man, dass die Individualisierung von Fehlern incl. persönlicher Schuldzuweisung die Fehlerhäufigkeit einer Klinik insgesamt nicht senkt. Krankenhausbereiche mit „Sicherheitskultur“ haben hingegen die niedrigere Fehlerquote.

Im schlimmsten Fall entsteht ein Schaden am Patienten: Dann liegt eine Straftat vor (Behandlungsfehler), die juristisch aufgearbeitet wird. Wir versuchen diesen schlimmsten Fall dadurch verhindern, indem wir Fehler unterhalb dieser Ebene erfassen. In der Luftfahrt sehen wir den Nutzen solcher Maßnahmen. Es handelt sich um kleinere Fehler und Missgeschicke bei der Arbeit (Adverse Events), die man vermeiden könnte (Preventable Adverse Event) oder um Unfälle (Critical Incidents), auch solche die nur durch Zufall keinen Patientenschaden verursacht haben (Near Miss). Selbstverständlich gibt es den persönlich zu verantwortenden Fehler. Er muss durch Personalführung aufgearbeitet werden. Aber die Einrichtungen des Gesundheitswesens sind fehler-verstärkende Systeme. Wir arbeiten in einem für Patienten potentiell gefährlichen Umfeld. Ziel muss deshalb sein, den Patienten zu schützen (Savety First). Die Einrichtung eines Critical Incident Reporting System [CIRS] ist nur ein erster Schritt.

In diesem Seminar wird der Umgang mit Fehlern im Gesundheitswesen behandelt und welche Schritte für eine sichere Behandlung und Betreuung notwendig sind.